資料請求フォーム

資料請求

#

下記フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。
資料はPDFをダウンロードしてご覧いただくか、もしくは郵送にてパンフレットをお送り致します。ご希望の方法をご選択ください。
(「」マークのついた項目は必須項目となります。お手数ですが、必ずご入力願います。)



お名前
フリガナ
メールアドレス (半角英数字)
ご希望の資料 療法名等、下記よりご選択願います(複数選択可)


お受け取り方法 PDFダウンロード希望  郵送希望
【郵送希望を選択された方】資料送付先を必ずご入力願います
郵便番号 :〒 (入力例:123-7890)※半角英数字
資料送付先:
お電話番号: ※半角英数字
備考欄
三番町ごきげんクリニックについて、どちらでお知りになりましたか?
該当するものすべてにチェックを入れてください。(複数回答可)
  検索エンジン  新聞・雑誌等  TV番組
友人・知人の紹介
その他 (

がんでお悩みのことがあればまずはご相談ください

  • はじめての方へ
  • 治療から相談まで
  • 初診予約の受付

三番町ごきげんクリニック

TEL03-3237-0072 東京都千代田区三番町8-1 三番町東急アパートメント1101
  • がん診療のご予約
  • がんについての資料請求はこちら
ビタミンCはガンに効く

三番町ごきげんクリニック
TEL 03-3237-0072
〒102-0075 東京都千代田区三番町8-1 三番町東急アパートメント1101