がん診療のご予約

初診のご予約 (※WEBからのお申込みは初診の方に限らせていただいております)

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※ 再診の方、点滴のご予約をご希望の方は、お手数ですがお電話にてご予約ください。

【三番町ごきげんクリニック】 TEL 03-3237-0072

初診のご予約をご希望の方は、以下のフォームに、ご希望の日時を第3希望までご入力いただき、フォームをご送信ください。追ってクリニックより、お電話にて日程調整のご連絡を差し上げます。

初診のご予約について お申込みの流れ なお、診療の流れについては、こちらをご覧ください。

初診のご予約 お申込みフォーム

希望日程 第1希望:
第2希望:
第3希望:

※ご予約のご希望日は、予約フォーム送信日から5営業日以降からご選択ください。
※土・日・祝日は休診となります。曜日をご確認ください。
※ご希望は第3希望までご記入ください。
 ただし、ご予約の都合上、必ずしもご希望にそえない場合があることを事前に
 ご了承いただきますようお願い申し上げます。
お名前
フリガナ
日中ご連絡の
つく電話番号


※ご予約の確認はお電話でさせていただきますので、 必ず日中のご連絡のつく
 電話番号をご入力ください

※半角でハイフンを入れずにご入力ください(例:1234567890)
メールアドレス
※半角英数字でご入力ください
※パソコンのアドレスをお持ちの方は、そちらをご入力ください
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年代
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三番町ごきげんクリニック

TEL03-3237-0072 東京都千代田区三番町8-1 三番町東急アパートメント1101
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